心房颤动 - 好大夫在线

发布时间 2019-07-12

  是最常见的之一,是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病,在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并发症,如心力衰竭和动脉栓塞。河南省人民医院心血管内科杜秋波

  常见于器质性心脏病,也可见于正常人。(1)风湿性心脏病:约占心房颤动病因的33.7%,以二尖瓣狭窄多见。(2):经冠状动脉造影证实为心绞痛者,心房颤动的发生率为1.5%,陈旧性心肌梗死心房颤动发生率为3.8%;急性心肌梗死时的发生率为8.2%。而因胸痛进行冠状动脉造影证实冠状动脉正常者,心房颤动发生率为11%。总之的发生率是较低的。(3)性心脏病。(4)甲状腺功能亢进。(5)心肌炎。(6)心肌病。等等。

  【症状】可有心悸、胸闷与惊慌。心室率接近正常且无器质性心脏病的患者,可无明显症状。但发生在有器质性心脏病的患者,尤其是心室率快而心功能较差时,可使心搏量明显降低、冠状循环及脑部血供减少,导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖瓣狭窄患者,大多在并发房扑或房颤后,劳动耐量明显降低,并发生心力衰竭,严重者可引起急性肺水肿。房扑或房颤发生后还易引起房内血栓形成,部份血栓脱落可引起体循环动脉栓临床上以脑栓塞最为常见,常导致死亡或病残。

  房颤主要是心律完全不规则,心音强弱不等;心室率多快速,120~180次/min。当心室率低于90次/min或高于150次/min时,节律不规则可不明显。排血量少的心搏不能引起桡动脉搏动,因而产生脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数),心率愈快则脉短绌愈明显。

  (1)各导联上窦性P波消失,代之以形态各异、大小不同、间隔不等的心房颤动波(f波),频率为350~600次/min。

  (2)QRS波形态、振幅与窦性心律基本相同,或伴有室内差异传导,但振幅变化较大,彼此不等。

  (2)多次心房颤动发作之前,常有多个或单个房性期前收缩。有时心房颤动发作前无房性期前收缩,可能属于局灶节律点隐匿性放电,其放电需经心内电图证实。

  (4)诱发心房颤动的房性期前收缩常与孤立性房性期前收缩的形态相似,偶有形态迥然不同的孤立性房性期前收缩,可能属于旁观者,与心房颤动的诱发无关。

  (5)单发的房性期前收缩以及触发心房颤动的第一个异位P波,常重叠在前一个QRS波后的T波中,形成P-on-T现象。

  (6)局灶起源性心房颤动患者体表心电图中,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中一个或多个导联P波呈负正双相时,提示局灶位于下肺静脉。

  (7)患者心电图可能有普通形式的心房扑动发生,此时局灶发放的冲动可能侵入心房扑动,使心房扑动突然终止,或使心房扑动演变为心房颤动。

  (9)仅仅一个局灶发放的电活动,就可形成不同类型的房性。单次放电可表现为孤立性房性期前收缩,频率较慢的反复放电可表现为自律性房性心动过速,快速连续的放电可表现为原发性单形性房性心动过速或局灶性心房扑动。这些特点使动态心电图记录时,同一个病人可以发生多变的、反复无常的自发性房性。

  总之,局灶起源性心房颤动的心电图特征表现为多种形式的房性,包括房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动和心房颤动的交替发生。房性期前收缩常触发心房颤动。阵发性心房颤动的f波频率相对慢而规整,需与房性心动过速鉴别。

  ①粗波型心房颤动:指f波的振幅0.1mV。多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进性心脏病、心房扑动转为心房颤动的过程中。此型对药物、电击复律术的反应好,疗效佳,复发率低。

  ②细波型心房颤动:指f波的振幅≤0.1mV。多见于病程较长的风湿性心脏病、等患者。此型对药物、电击复律反应差、疗效差。复发率高。

  ①慢率性心房颤动:心室率≤100次/min。见于:A.心房颤动患者病情稳定时,或经洋地黄或β受体阻滞药对病情基本控制时,心室率可波动在70~90次/min;B.年轻健康人的良性心房颤动;C.由于迷走神经张力增高所致,多见于老年人;D.晚期心力衰竭患者,尽管心力衰竭在加重,但心率较慢;E.伴洋地黄中毒或低血钾所致房室传导阻滞。

  ②快速型心房颤动:心室率为100~180次/min。可产生明显的血流动力学影响。见于各种病因引起的新近发生的心房颤动,伴心力衰竭者较多见。

  ③极速型心房颤动:心室率在180次/min以上者。多见于:A.预激综合征伴心房颤动;B.奎尼丁在转复心房颤动过程中。对血流动力学产生严重影响。易导致心力衰竭或使心力衰竭加重、心肌缺血及心室颤动。

  1.心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别室性期前收缩的特点为:①V1导联QRS波呈单向或双向型,V6呈QS或rS型;②以左束支阻滞多见;③有固定的联律间期,后有完全性代偿间歇;④畸形QRS波的起始向量与正常下传者不同。

  2.心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别前者的节律大多绝对不规则:心率极快时才基本规则,而后者基本规则(R-R间期相差仅在0.02~0.04s)或绝对规则;②前者QRS时限多为0.12~0.14s,易变性大;而后者QRS时限可大于0.14s,如0.16s则肯定为室性心动过速,此外易变性小;③前者无联律间期也无代偿间歇,后者有联律间期并固定,发作终止后有代偿间歇;④前者无室性融合波而后者有;⑤V1~V6导联QRS波方向一致,都向上或都向下,高度提示室性心动过速;⑥如出现连续畸形QRS波时,如电轴发生方向性改变者。多为室性心动过速(扭转型室性心动过速)。

  3.预激综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别室性心动过速的特点是:①心室率在140~200次/min,大于180次/min者少见;②心室节律可稍有不齐或完全整齐,R-R间期相差仅0.02~0.04s;③QRS波很少呈右束支阻滞图形,无预激波;④可见到心室夺获,有室性融合波;⑤室性心动过速发作前后的心电图可呈现同一形态的室性期前收缩。

  预激综合征伴心房颤动的特点是:①心室率多在180~240次/min;②心室节律绝不规则,R-R间期相差可大于0.03~0.10s;③QRS波宽大畸形,但起始部可见到预激波;④无心室夺获故无室性融合波;⑤发作前后,心电图可见到预激综合征的图形。

  4.心房颤动与房室交接区性心律的鉴别在某些情况下,心房颤动的f波非常细小,以致常规心电图上不能明显地显示出来,此时容易误诊为房室交接区性心动过速。但心房颤动时心室律是绝对不规则的(伴三度房室传导阻滞除外);而房室交接区性心律是绝对匀齐的。此外,如能加大增益f波可能会出现。如能在特殊导联(如食管导联)描记到f波。即可确诊为心房颤动。

  (1)主要原则:①消除易患因素;②转复和维持窦性心律;③预防复发;④控制心室率;⑤预防栓塞并发症。

  ①阵发性心房颤动:发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律;非发作期(窦性心律时)的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作。

  阵发性心房颤动在无器质性心脏病(称为孤立性心房颤动)时:休息、镇静以及抗药物的应用,大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的。

  阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时,也可采用上述原则。但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时,需要立即转复为窦性心律。当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时,必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生。可选择同步直流电复律,首次电击给予100J,第二次和以后的电击给予200J。

  如果患者的血流动力学稳定,则可静脉使用毛花苷C(西地兰)、地高辛、β受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率。既往主张首选洋地黄,它对休息状态下心室率的控制有效,但对运动时的心室率不能良好控制,起效作用慢。现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫

  ,因为它们起效快,并能较好地控制运动时心室率。普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺对转复窦性心律有一定疗效。但不良反应明显,故已很少应用。伊布利特转复为窦性心律者占31%,但必须在严密监测下应用,它可以急性延长Q-T间期,增加近期尖端扭转型室性心动过速的危险。索他洛尔也有明显的转复疗效。胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗效的药物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过长的半衰期,后者限制了治疗更改的灵活性。现已证实小剂量的胺碘酮(200~300mg/d)可以明显地减少不良反应。为达根治可行射频消融术。

  ②持续性心房颤动:转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗。两种方法的长期疗效尚需大规模临床试验加以证实。

  持续性心房颤动发作时,如患者能良好地耐受血流动力学障碍,大多数学者不主张重复使用电复律。如果系反复出现或持续时间更长,这种类型的心房颤动最终将发展成为慢性心房颤动,复律困难。所以,此时的治疗目标是控制复发时的心室率。膜活性抗药可用来降低复发的频率。但疗效不能肯定,而且不良反应大。ⅠA、ⅠC或Ⅲ类药物可预防心房颤动的复发,但是它们的疗效不稳定,而且还需考虑它们的致作用和不良反应。对于无器质性心脏病的患者可用ⅠC类药物。胺碘酮也有一定的疗效。可考虑射频消融术或外科迷宫手术。

  ③慢性(永久性)心房颤动:治疗目标主要是控制心室率,预防栓塞并发症。如果慢性心房颤动经药物或电复律治疗可使血流动力学改善则可行复律治疗。应用适量的抗药物(如胺碘酮、奎尼丁)后,可尝试进行电复律。如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者,要长期维持窦性心律的可能性则很小。因此,对这类患者的治疗应侧重于控制心室率。根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效。

  可出现脑动脉栓塞、周围动脉栓塞、肺栓塞、心功能不全、心脏性猝死等并发症。

  1.脑动脉栓塞是房颤的最常见并发症之一。流行病学统计,心房纤颤患者脑卒中的发生率为2%~6%。房颤患者并发全身栓塞中75%为脑动脉栓塞。脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部,75%的栓子来自左心房内附壁血栓,25%来自动脉粥样硬化斑块的脱落。

  2.周围动脉栓塞周围动脉栓塞的患者80%有心房颤动。房颤患者的心脏附壁血栓脱落后,随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞。

  3.肺栓塞房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞。肺栓塞的病死率高达20%~40%。美国统计每年有5万~10万的肺栓塞患者,占美国死亡原因的第3位。

  4.心功能不全心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关。当房颤并快速心室率时,尤其心脏功能基础较差时,引起心排血量显著地急剧降低,导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征,可并发急性心力衰竭。临床上以急性左心衰较为常见。

  5.心脏性猝死快速房颤时,心室率加快,有效心输出量减少,冠状动脉灌注量减少,可导致心脏骤停。房颤导致心脏猝死的主要原因有:房颤伴有预激综合征;肺动脉栓塞;急性心功能不全;神经、精神因素等。

  ⑴积极治疗原发病。当出现心律不齐时,应考虑其他疾病因素,积极采取相应的治疗措施。心房颤动患者要经常观察心率和血压,观察心脏节律的变化,如突然出现心率过快、过慢、不齐,或有明显心悸、气短、心前区不适、血压下降等,应及时发现,立即前往医院就诊。在服药期间应定期复查心电图,并密切注意其不良反应。如出现身体不适,明显头晕、言语不清、胸闷、不能平卧等症状,应警惕有血栓脱落造成栓塞及心力衰竭的可能,及时到医院。

  杜秋波的咨询范围:高血压病,冠心病,心肌梗死,心力衰竭,肥厚性心肌病,心包炎,心包积液,心肌炎,各种心律失常,风湿性心脏病,心脏介入治疗,心脏起搏器安装术等更多

  提示:任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断。所有门诊时间仅供参考,最终以医院当日公布为准。网友、医生言论仅代表其个人观点,不代表本站同意其说法,请谨慎参阅,本站不承担由此引起的法律责任。本港台